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Seminario El Ejercicio Actual de la Medicina |
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| Enfermedades de Transmisión Sexual Dr. Luciano Domínguez Soto |
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| INTRODUCCIÓN. Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) son conocidas también como enfermedades venéreas (en honor a la diosa romana Venus que es el equivalente a la diosa griega del amor y la belleza Afrodita) y su definición obedece al modo de transmisión de las mismas ya que se adquieren mediante el contacto sexual: vaginal, anal u oral. Todas las conductas sexuales que involucran contacto con otra persona o con los fluídos de la misma se considera como factor de riesgo para la adquisición de ETS.(1) Aunque la probabilidad de transmitir estas infecciones varía dependiendo de la actividad sexual; en general, cualquier relación sexual entre dos o más personas predispone a adquirirlas. Existe una multiplicidad y variedad de factores socioeconómicos, culturales y biológicos que influyen en la transmisión de las ETS. Pero sin lugar a dudas el comportamiento sexual ha variado ampliamente a través del tiempo. Así podemos considerar que los factores que influyen en la transmisión de este tipo de enfermedades en la actualidad son:
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS. Como en otros países en desarrollo, el conocimiento de la situación epidemiológica de las ETS se dificulta por existir subregistro. El problema de las ETS no se conoce debidamente en México; las pocas clínicas especialmente instaladas con ese propósito atienden a un número muy limitado de hombres y trabajadores sexuales, de tal manera que la información que se desprende de su actividad no es representativa de lo que ocurre en la población. Sin embargo, se ha estimado que la frecuencia de ETS en la población general fluctúa entre 0.1 y 0.5%; en cambio, para la población considerada como de alto riesgo, se calcula una frecuencia que va de 10 a 20%.(11) La población expuesta se compone en su mayor parte de jóvenes, el 34% corresponde al periodo entre la 2da y 3ra década de la vida, seguido por el grupo de 25 a 44 años que integran dos décadas en un 41%.(3,11) SÍFILIS. La sífilis se distribuye mundialmente y es particularmente problemática en países subdesarrollados donde representa una de las principales causas de úlceras en genitales.(14) Los índices de sífilis secundaria y terciaria disminuyeron dramáticamente a partir de la introducción de la penicilina. En nuestro país se reporta una tasa de incidencia de 1.9 por cada 100´000 habitantes.(12) El Treponema pallidum es una espiroqueta de 5 a 20m de largo por 0.1 a 0.2m de diámetro; es incapaz de sobrevivir fuera del huésped. La transmisión ocurre mediante la penetración de la espiroqueta en las membranas mucosas o abrasiones en las superficies epiteliales. El tiempo de incubación desde la exposición a la aparición de las lesiones primarias es en promedio de 3 semanas con un rango de 10 a 90 días. La lesión primaria es una pápula asintomática que al paso del tiempo sufre necrosis superficial convirtiéndose en una ulceración bien circunscrita denominada chancro (Figura 1), ésta siempre aparecerá en el sitio de contacto primario o de inoculación, y puede acompañarse de linfadenopatía inguinal. Este período conocido también como primario es autorresolutivo, es decir, el chancro desaparece en 3 a 12 semanas en forma espontánea.
Posteriormente hay diseminación linfática y sanguínea del microorganismo y la enfermedad pasa a una etapa latente asintomática. Dos a tres meses después aparece la expresión de esta septicemia, el secundarismo, que dura varias semanas y se manifiesta por un amplio espectro de lesiones en piel y síntomas generales con linfadenopatía generalizada (Figura 2 y 3). En este momento el enfermo es altamente contagioso aún al tacto de las lesiones ya que estas contienen una gran cantidad de espiroquetas. Es también en este periodo que las mujeres embarazadas y contagiadas pueden infectar al feto vía transplacentaria. A continuación se presenta un período de latencia que es el tiempo entre la resolución de las lesiones clínicas y la aparición de las manifestaciones tardías de la enfermedad, y puede durar años inclusive. Aproximadamente el 70% de los individuos que no han recibido tratamiento permanecerán en este estadio por el resto de sus vidas. La sífilis latente, se divide en temprana (cuando dura menos de un año) o tardía (duración de mas de un año) y típicamente encontramos serología positiva con anticuerpos específicos al T. pallidum y el paciente se encuentra asintomático.
Durante la etapa terciaria encontramos muy pocos microorganismos y una respuesta inmune celular aumentada al microorganismo. La espiroqueta en este periodo puede invadir el sistema cardiovascular (80%-85%), sistema nervioso central (5%-10%), piel y otros órganos; debido a la respuesta de hipersensibilidad retardada se producen áreas de inflamación local y formación de gomas en el tejido afectado.(14) La penicilina continúa siendo el tratamiento de elección para todos los estadios de sífilis. En sífilis temprana (primaria, secundaria y latente temprana adquirida de menos de 1 año de duración) en pacientes inmunocompetentes se recomienda una aplicación única de 2.4 millones de unidades de penicilina benzatínica intramuscular o 600´000 unidades de penicilina procaínica intramuscular durante 10-14 días.(19,20,21,22,23) En personas alérgicas a la penicilina se puede utilizar doxiciclina 200mg diariamente por 14 días; tetraciclina 500mg cuatro veces al día durante 14 días; eritromicina 500mg cuatro veces al día durante 14 días o ceftriaxona intramuscular por 10 días.(19,20,21,22, 23) En sífilis tardía latente (adquirida de más de un año de duración o cardiovascular) se recomiendan 2.4 millones de unidades de penicilina intramuscular en tres dosis o penicilina procaínica 600´000 intramuscular por 17 a 21 días. Las alternativas son doxiciclina 200mg diariamente por 21-28 días; tetraciclina 500mg cuatro veces al día por 28 días y eritromicina 500mg cuatro veces al día durante 28 días.(19,20,21,22, 23) En neurosífilis el esquema terapéutico es de 24 millones de unidades de penicilina G acuosa intravenosa por día dividida en 6 dosis por 10 a 14 días o penicilina procaínica 2.4 millones de unidades intramuscular diariamente junto a probenecid 500mg cuatro veces al día durante 10-14 días. El régimen alternativo es doxiciclina 200mg diariamente por 28-30 días.(19,20,21,22,23) GONORREA O BLENORRAGIA. La gonorrea se transmite en la mayoría de los casos mediante relaciones sexuales, ya sea por vía oral, anal o vaginal. También puede ser contagiada mediante fomites a otras áreas, por ejemplo a un ojo con la mano o con otra parte del cuerpo humedecida con líquidos infectados.(14) Si una mujer embarazada está infectada, durante el paso por el canal del parto, el producto adquiere la infección manifestándose como conjuntivitis, vulvovaginitis e inclusive neumonía, por lo tanto, en estos casos estaría indicado el parto por cesárea. La frecuencia en México se reporta con una tasa de 1.0 por cada 100´000 habitantes.(12) La transmisión mas frecuente es mediante el acto sexual vaginal, anal u oral y se hace a través del contacto de la superficie mucosa de un individuo infectado. La transmisión vertical ocurre cuando la madre infecta al recién nacido mediante el paso por el canal del parto. Las manifestaciones de esta ETS aparecen de 2 a 5 días posterior al contacto de sexual, y el espectro de presentación es muy amplio, desde la infección asintomática, síntomas locales en mucosas hasta la diseminación sistémica. En los hombres, lo más común es que el paciente presente una uretritis anterior con disuria (que es mas frecuente durante la mañana) y una descarga uretral purulenta característica. (Figura 4)
La sintomatología en la mujer puede ser vaga o es confundida con una infección de vías urinarias o vaginal. El primer sitio afectado es generalmente el canal endocervical y los síntomas iniciales son disuria, descarga vaginal purulenta y hemorragia entre los períodos menstruales.(26) La complicación local más común es secundaria al ascenso de los microorganismos y se presenta como una salpingitis aguda o enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) en el 10% a 20% de los casos.(30) El diagnóstico de gonorrea es fundamentalmente clínico y se comprueba con la identificación de N. gonorrhoeae mediante tinciones de frotis de las mucosas infectadas. El tratamiento recomendado para gonorrea genital, rectal y faríngea no complicada en adultos y adolescentes es con cefixima vía oral o ceftriaxona intramuscular. Otros regimenes recomendados son la ofloxacina, ciprofloxacina y levofloxacina. Si se comprueba la infección conjunta con C. trachomatis el paciente puede ser tratado con azitromicina o doxiciclina. Es importante mencionar que debe darse tratamiento a las parejas sexuales de los pacientes, y recordarles que no pueden tener relaciones sexuales hasta que se haya completado el tratamiento y las parejas sexuales hayan sido tratadas. LINFOGRANULOMA VENÉREO. En México es poco frecuente con una tasa de incidencia de 0.2% por cada 100´000 habitantes de acuerdo al panorama epidemiológico de infecciones de transmisión sexual en el 2006,(12) sin embargo en algunos países de África y Asia se considera una enfermedad endémica.(13) La infección ocurre después del contacto directo con la piel o las membranes mucosas de la pareja sexual infectada. El microorganismo (C. trachomatis) no penetra la piel intacta, se necesita que exista una solución de continuidad para que pueda hacerlo; viaja por los vasos linfáticos hasta los ganglios donde se replica dentro de los macrófagos e inicia la respuesta inflamatoria. A pesar que la mayoría de los casos son predominantemente por contacto sexual, también hay casos de infección por accidentes de laboratorio, fomites o contacto directo.(14) El linfogranuloma venéreo ocurre en tres etapas. En la primera, que puede ser asintomática y pasar desapercibida, aparece una pápula no dolorosa en el sitio de inoculación que rápidamente se convierte en pústula y se ulcera (chancro de inoculación) con resolución espontánea de la misma en una semana aproximadamente. (Figura 5) La segunda etapa se presenta de 2 a 6 semanas después de la lesión primaria y consiste en linfadenopatía inguinal. Finalmente, la tercera, que es mas frecuente en mujeres y aparece años después de la infección, se manifiesta como proctocolitis y otros padecimientos rectales.(40) El diagnóstico se basa principalmente en las características clínicas del paciente, sin embargo es necesario realizar estudios paraclínicos para confirmar el agente etiológico. La aspiración del material purulento de los bubones es la mejor muestra que se puede obtener para realizar la siembra de C. trachomatis que generalmente crece en medio de cultivo con cerebro de ratón.(14)
El tratamiento de elección recomendado es con azitromicina 1g en dosis única. Otra opción es doxiciclina dos veces al día vía oral durante 7 días o eritromicina 500mg cuatro veces al día vía oral durante 7 días. Finalmente se pueden indicar quinolonas del tipo de ofloxacino 300mg vía oral durante 7 días o levofloxacino 500mg vía oral diariamente por 7 días. El drenaje de los bubones puede ayudar en la disminución de la sintomatología y prevenir la formación de úlceras.(51) CHANCROIDE. El agente causal es Haemophilus ducreyi, una bacteria Gram negativa anaerobia facultativa. El chancroide se diferenció de la sífilis desde 1850; y en 1889 Ducrey describió al microorganismo responsable inoculándolo al brazo de un paciente.(52) En México, en el 2006 se reportó una tasa de incidencia de 0.5% por cada 100´000 habitantes.(12) El periodo de incubación es entre 3 y 10 días. Se inicia con la aparición de una pápula rodeada de eritema la cual se transforma con rapidez en pústula y deja una ulceración muy dolorosa, bien limitada y no indurada que tiene aspecto de tejido de granulación con base necrótica en la mayoría de los casos y un exudado de aspecto sucio. Se localiza principalmente en genitales y región perianal (Figura 6). En hombres se puede encontrar en prepucio, en el surco coronal o en el frenillo, y no es raro que exista un edema importante del prepucio. En mujeres, la localización más frecuente es el introito vaginal, aunque también se encuentra en el cérvix o el área perianal. En una frecuencia menor se encuentra en localización extragenital. Puede ocurrir linfadenopatía dolorosa regional hasta en el 50% de los casos. El regimen antibiótico recomendado actual para el tratamiento es con azitromicina 1gr vía oral en dosis única; otra opción es ceftriaxona 250mg vía intramuscular en dosis única, se puede utilizar también ciprofloxacino 500mg dos veces al día durante 3 días o bien eritromicina 500mg tres veces al día durante 3 días. (60)
DONOVANOSIS. El agente etiológico es Calymmatobacterium granulomatis, una bacteria pleomórfica gramnegativa; sin embargo, y dada la similitud filogénetica que tiene con el género Klebsiella, se ha propuesto el cambio de nombre a Klebsiella granulomatis.(61) En México es muy rara, y los casos que se logran detectar son en personas que han viajado a zonas endémicas. Hasta el 2006 no se reportó un solo caso en nuestro país.(12) El agente causal C. granulomatis, después de muchos años de intentos fallidos se ha logrado cultivar y mediante técnicas de PCR utilizando pruebas de detección colorimétrica se ha determinado su genoma.(63) El modo de transmisión es primariamente sexual, aunque la infección también puede adquirirse mediante fómites, vía oral-fecal por alimentos contaminados o a través del canal del parto.(14) El periodo de incubación varía dependiendo de la fuente que se cite, se reporta desde 1 día hasta 1 año.(14, 63) La lesión inicial es una pápula firme, usualmente asintomática, que se expande lentamente en semanas o meses; debido a que contiene muchos elementos vasculares, sangra con traumatismos mínimos y se ulcera. Una vez que se ha formado la úlcera, inicia la destrucción del tejido adyacente con exudado maloliente y presencia de tejido necrótico. La confirmación diagnóstica se logra mediante la identificación de cuerpos de Donovan (que son colonias de C. granulomatis) dentro de los macrófagos en un frotis de la úlcera teñido con Giemsa, Wright o en biopsia de las lesiones. Generalmente las células miden de 25 a 90 m, mientras que los cuerpos de Donovan miden de 0.5 a 1.5m de diámetro y pueden estar o no encapsulados.(65) El tratamiento antibiótico recomendado es a base de doxiciclina 100mg diariamente vía oral por lo menos durante 3 semanas o hasta que las lesiones hayan cicatrizado por completo. Como alternativa se puede emplear azitromicina 1gr vía oral una vez a la semana durante 3 semanas. Así también se puede utilizar ciprofloxacino 750mg dos veces al día durante por lo menos 3 semanas. INFECCIÓN POR VIRUS DEL HERPES SIMPLE. Las infecciones por el VHS-1 se presentan con gran variabilidad y la regla es que se observen hasta en el 80% de los casos en forma asintomática; se desconoce el número exacto de personas infectadas ya que se considera que más del 95% de la población mundial tiene anticuerpos contra este virus que contrajo en el 1er año de vida.(66) En México se desconoce la prevalencia de la infección por el VHS tipo 2 que es considerado como ETS; sin embargo se sabe que en el 2006 hubo una tasa de incidencia de herpes genital de 1.4% por cada 100´000 habitantes.(12) El espectro clínico del herpes simple genital va desde la primo- infección primaria que raramente se observa para posteriormente darnos los episodios de recurrencia que son variables en frecuencia e intensidad. En el sitio de entrada del virus, que generalmente son los genitales externos aparecen vesículas (Figura 7) que se agrupan sobre una base eritematosa, éstas fácilmente progresan a pústulas y úlceras. No es infrecuente encontrar durante la primoinfección una balanitis erosiva, vulvitits o vaginitis. En las mujeres las lesiones también pueden encontrarse en cérvix, nalgas y perineo. Se requiere de un diagnóstico certero que es fundamentalmente clínico, recordando que cada episodio es autorresolutivo en 3 a 7 días. El estándar de oro para el diagnóstico es el cultivo del virus, sin embargo es una técnica difícil de lograr y muy costosa por lo que se reserva solo para casos especiales. Al ser una ETS recidivante pero autorresolutiva a corto plazo, el tratamiento es generalmente sintomático con analgésicos, aplicación de compresas frías, y medidas adecuadas de higiene.
Debe hacerse hincapié en explicar amplia y detalladamente la evolución de la infección, es decir que habrá periodos en que el paciente se encuentre asintomático y sin lesiones y otros en los que aparecerán los brotes que tendrán la duración ya mencionada y puede acompañarse de ardor discreto. El empleo de aciclovir y otros antivirales similares ayudarán a reducir la severidad y la duración de las recurrencias solamente. No existe hasta la actualidad ningún fármaco o vacuna curativos. Debemos hacer hincapié en que los antivirales por vía tópica son totalmente ineficaces. VERRUGAS VULGARES GENITALES. Sin embargo, por fortuna el 90% de las verrugas genitales se atribuyen al VPH-11 y VPH-6, siendo estas variedades de poco potencial oncogénico. En México es la ETS mas frecuente, reportándose una tasa de incidencia de 17.4% por cada 100´000 habitantes.(12) El condiloma acuminado también es conocido como verruga anogenital, es la presentación de infección por el VPH en las mucosas de esas áreas. Estas verrugas se presentan como neoformaciones exofíticas, pequeñas, discretas, verrucosas que dan el aspecto de “coliflor”; (Figura 8) pueden ser del color de la piel, hasta el rosado o francamente eritematoso. Generalmente son menores a un centímetro. Existen variantes de estas verrugas que requieren de estudio histopatológico pues son potencialmente malignas, tal es el caso de la papulosis bowenoide, la eritroplasia de Queyrat y el condiloma acuminado gigante. En los casos en los que observamos lesiones características producidas por el VPH el diagnóstico es básicamente clínico y relativamente fácil para el especialista; sin embargo, existen las llamadas verrugas o queratosis seborreicas que frecuentemente pueden afectar el área genital que es el diagnóstico diferencial obligado. En aquellas lesiones donde se tenga incertidumbre con respecto al diagnóstico, está indicado el estudio histológico.
A pesar de ser lesiones benignas, los condilomas acuminados resultan inaceptables para el paciente, y sabemos que si no se tratan adecuadamente pueden crecer pero sobre todo diseminarse por autoinoculación y contagiar a la pareja sexual. Estas lesiones pueden tratarse con una infinidad de medidas tanto farmacológicas como no farmacológicas. Utilizamos podofilina a una concentración del 20 al 25% aplicada directamente sobre las lesiones (preferiblemente por el médico), con lo que en sujetos inmunocompetentes la tasa de curación es cercana al 100% con la aplicación en 2 o 3 sesiones. MOLUSCO CONTAGIOSO. Las lesiones de molusco contagioso que se producen por contacto sexual se localizan preferentemente en la parte interna de los muslos, pubis, prepucio y región perineal. Se trata de neoformaciones de 2 a 6mm de diámetro, semiesféricas, duras, del color de la piel o blanco-amarillentas, translúcidas y umbilicadas (Figura 9) El diagnóstico es básicamente clínico. Las lesiones de molusco contagioso pueden tratarse exitosamente con curetaje.
PEDICULOSIS DEL PUBIS. El síntoma principal es prurito intenso como ya apuntábamos, por lo que encontramos múltiples excoriaciones y manchas azuladas de 0.5 a 1cm de diámetro denominadas manchas cerúleas que son autorresolutivas; éstas corresponden al sitio de picadura del insecto. El diagnóstico está basado en los hallazgos clínicos. Los piojos y las liendres (huevecillos) son visibles a simple vista en la revisión cuidadosa de la región afectada. (Figura 10) El tratamiento de elección en la actualidad es con ivermectina en dosis única.
CONCLUSIONES. Las enfermedades de transmisión sexual representan a un grupo de padecimientos infecciosos que como su nombre indica, se adquieren predominantemente por contacto sexual. Mundialmente, estos padecimientos continúan teniendo cifras muy altas, sobre todo en el grupo de edad reproductiva que está representado por personas jóvenes. Las ETS y sus complicaciones no están distribuidas uniformemente en la población, pues a pesar de que cualquier persona es susceptible de adquirirlas, sólo algunos grupos específicos (sobre todo en el medio socioeconómico bajo) son los que se encuentran en riesgo de adquirirlas o transmitirlas con mayor frecuencia; es en estos grupos en los que se debe dirigir la mayor parte de las acciones; es de suma importancia la información veraz y comprensible con el fin de incluirlos en los programas nacionales de vigilancia y control. La educación sexual y la participación en el autocuidado de la salud sexual son procedimientos considerados como altamente efectivos. La abstinencia sexual durante la presencia de lesiones activas o durante los lapsos de tratamiento, tanto para el paciente como para la pareja sexual, es un procedimiento que propicia la curación y evita la transmisión. El uso correcto del condón es una alternativa igualmente confiable para evitar la transmisión de estas infecciones. Por otra parte, se hacen esfuerzos para obtener algunas vacunas en contra de las ETS como puede ser para el VIH;(100) sin embargo, los trabajos de campo no permiten predecir cuándo se tendrán disponibles vacunas eficientes, por lo menos para la población que se encuentra en mayor riesgo de adquirirlas. EL CDC de Atlanta recomiendan en las guías de tratamiento de ETS del 2007(60) cinco estrategias de prevención:
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