“El estudiar los fenómenos de la enfermedad sin libros es como navegar en un mar desconocido, mientras que el estudiar libros sin pacientes es como nunca hacerse a la mar”

“No deseo otro epitafio…que la afirmación de que les enseñé a los estudiantes de medicina en las salas de atención clínica, ya que por mucho considero este el trabajo más útil e importante que se me ha llamado a hacer”
Sir William Osler

Introducción
Usted se encuentra pasando la visita matutina como Jefe de Sala en el servicio de Neurología, con un grupo de residentes de medicina interna, médicos internos y estudiantes de medicina. El residente de primer año presenta al paciente, describe los hallazgos clínicos positivos y negativos de importancia, y hace el diagnóstico clínico de meningitis probablemente bacteriana. Usted pregunta si el paciente tiene papiledema, y después de una breve pausa y una mirada fugaz al interno que estuvo de guardia, el residente contesta que no. Después de discutir el diagnóstico diferencial e indicar una punción lumbar, siguen con el enfermo de la siguiente cama.

Por la mente de cada uno de los integrantes del equipo pasa lo siguiente:
Neurólogo Jefe de Sala: “…tenemos que terminar rápido la visita, a las nueve tengo junta con el Comité de Calidad. Si no tuviéramos a los residentes como fuerza de trabajo no sé como funcionaría el hospital…”

Residente de 3er año: “…tengo la impresión de que el residente de primer año no está seguro de la presencia o no de papiledema, probablemente sea por falta de experiencia. Voy a revisar personalmente el fondo de ojo del enfermo después de la visita para descartar hipertensión intracraneana. Si le hacemos la punción lumbar y se complica, el Jefe de la Sala me hará responsable de todo…”

Residente de 1er año: “…el R3 me está mirando con suspicacia, ¿pero cómo le digo que me quedé dormido después de cubrir toda la guardia en Urgencias y que no revisé al paciente antes de la visita? Afortunadamente el interno que hizo la historia clínica anotó que el fondo de ojo es normal…”

Médico interno: “…después de la visita le voy a pedir al R1 que revise el fondo de ojo del paciente conmigo, cuando ingresó a las tres de la mañana intenté hacerlo, pero sinceramente no logré ver gran cosa, ¡qué difícil es ver el fondo de ojo en un paciente febril e irritable que se mueve mucho, nunca logré ver la papila!…”

Estudiante: “…ojalá pronto termine la escuela para integrarme a este equipo de trabajo, ya estoy cansado de tantas clases y de que todo mundo me pregunte cosas, lo que quiero es ver enfermos. ¿Cómo se verá el papiledema en realidad?, sólo lo he visto en la diapositiva que nos pasó el maestro en la clase…”

Paciente: “…¡cómo me duele la cabeza!, ojalá terminen pronto de discutir y hagan algo para quitarme el dolor. ¿Quién me hará la punción lumbar?, voy a pedir que sea el especialista no sea que me vayan a poner en manos de un practicante. ¿Quién será el doctor de más edad que se puso a dar tantas órdenes?, ojalá se presentaran conmigo y me explicaran qué tengo y lo que me van a hacer…”

Uno de los dogmas más firmes en medicina es el precepto de que la historia clínica y el examen físico son el eje central del diagnóstico, piedra angular sin la cual no sería posible abordar los problemas de los enfermos de una manera racional. ¿Cómo enseñar y aprender el conjunto de maniobras y destrezas necesarias para hacer la clínica de una manera efectiva? Tradicionalmente el modelo artesanal de la educación médica ha sido el más aplicable a esta problemática, en este modelo el alumno acompaña al maestro durante sus actividades, y gradualmente va observando, repitiendo y haciendo las diversas maniobras hasta que las domina de una manera subconsciente. Esta metodología, si bien efectiva, cada vez es más difícil de realizar en el contexto actual de la práctica médica por varias razones, lo que ha motivado que se investiguen estrategias alternativas como el uso de pacientes estandarizados o modelos artificiales (1).

La mayoría de los diagnósticos se hacen durante la etapa de la historia clínica, antes de los estudios sofisticados de laboratorio y gabinete, a través de la obtención de información por nuestros órganos de los sentidos. En estudios de medicina de atención primaria, del 73 al 88% de los diagnósticos se establecen al final de la historia clínica, ¿cuántas pruebas diagnósticas de laboratorio tienen este desmpeño? (2). En un estudio de 400 autopsias, se comparó la precisión de la historia clínica con la imagenología diagnóstica, encontrando que la combinación del interrogatorio y la exploración física arrojaba el diagnóstico correcto en el 70% de los casos, mientras que la imagenología diagnóstica lo lograba en sólo el 35% de las veces (3). Si la comunidad médica sabe que cuenta con una herramienta diagnóstica tan poderosa, debería dirigir sus esfuerzos a enseñarla y aprenderla de una manera efectiva durante la educación médica de pre y posgrado, desafortunadamente no ocurre así por razones descritas a continuación. El propósito de este documento es describir los retos a los que se enfrenta la educación clínica actualmente, analizar sus implicaciones educativas, y proponer algunas estrategias que pueden mejorar la situación en este tan importante rubro de la formación profesional de los médicos, en donde los médicos en entrenamiento viven la experiencia de identificar y resolver problemas médicos reales en el enfermo en un contexto de práctica profesional. La educación clínica es el corazón de la educación médica.

Problemas y retos de la Educación Clínica en la era moderna
La viñeta con que inicia este capítulo, si bien exagera un poco para enfatizar algunos de los problemas de la práctica clínica, constituye una muestra de la realidad hospitalaria actual que debe motivar una profunda reflexión sobre nuestro papel individual y colectivo en la formación de los estudiantes de medicina, residentes e internos. Es un hecho que la educación clínica es el área dentro del total de la educación médica en la que se han documentado más deficiencias, y a pesar de ello es el área más abandonada en la enseñanza de la medicina (4). A pesar de su importancia, algunos autores reportan que la enseñanza clínica al lado de la cama del paciente ha disminuido de un 75% en los 1960’s hasta menos del 16% en un reporte de 1997 (5). Los múltiples avances en tecnología, imagenología y pruebas diagnósticas cada vez más sofisticadas pueden explicar parte de esta disminución, aunque seguramente juega un papel la actitud de los médicos especialistas, residentes, internos y estudiantes de medicina, combinada con una serie de barreras impuestas por el contexto de la práctica de la medicina en nuestros días.

Otra de las razones que debe motivarnos a utilizar tiempo y recursos en la educación clínica, es el gran número de trabajos de investigación publicados que documentan deficiencias importantes en las habilidades de exploración física e interrogatorio en estudiantes, residentes y médicos graduados (6). En una revisión de la observación de las habilidades clínicas se reporta un estudio de médicos de atención primaria, en el que se documentó que los médicos sólo interrogaban el 59% de los datos esenciales de la historia clínica, mientras que en otro estudio se encontró que los médicos no encontraban la mitad de los problemas médicos de los pacientes (7). También se ha documentado que los errores son muy frecuentes en la historia clínica, reportando que los residentes cometían por lo menos un error en la exploración física del 58% de los pacientes que revisaban, y múltiples trabajos documentan errores importantes y deficiencias en habilidades básicas del interrogatorio y exploración física en el personal médico en entrenamiento (7).

Una de las facetas más importantes del problema es que con mucha frecuencia los alumnos aprenden por sí mismos, con escasa o nula supervisión y observación directa. Desde hace varias décadas, los profesores clínicos toman como verdad la información del interrogatorio y examen físico que es presentada durante la visita y discusión de los pacientes, sin observar y verificar que el residente, interno o estudiante realmente hayan realizado adecuadamente el procedimiento. A pesar de la transición a la educación basada en competencias, es aún muy frecuente que los estudiantes no sean observados directamente por los especialistas, reportándose que el 40% de los graduados de las escuelas de medicina en Estados Unidos fueron observados por un profesor al hacer una historia clínica cuatro o menos veces durante todo su entrenamiento, la mayor parte de las veces fueron observados por un residente y no un especialista formado (7). Estos resultados apoyan la conclusión de que las habilidades de interrogatorio y exploración física de nuestros graduados de las escuelas de medicina y programas de residencia podrían ser mejores, y no deja de ser irónico que estos especialistas recién graduados son rápidamente reclutados para a su vez ser profesores de la respectiva clínica.

En las Tablas 1 y 2 se listan diversos retos y problemas comunes en la educación clínica, es muy importante identificar cada uno de ellos en nuestro contexto para diseñar estrategias que ayuden a minimizar o resolver estos obstáculos y barreras para la adecuada enseñanza de la clínica.

Educación Clínica: Implicaciones Educativas
La educación clínica tiene muchas fortalezas desde el punto de vista educativo, ya que se enfoca en problemas de enfermos reales en el contexto de la práctica profesional. El médico en entrenamiento, ya sea alumno de pregrado, residente o especialista, de manera intuitiva reconoce que el entrenamiento clínico en la práctica con los enfermos es la parte más importante de nuestro proceso de formación. El aforismo que dice “el médico se hace en el hospital, no en el aula”, implica que la educación que tiene lugar en un entorno donde se tienen experiencias significativas desde el punto de vista médico es la modalidad más efectiva y a la vez indispensable para adquirir los conocimientos, actitudes y destrezas que hacen al médico un profesional en su área. Los médicos en entrenamiento son motivados por la relevancia de las experiencias clínicas y su participación activa en las mismas, y varios atributos del médico competente sólo pueden adquirirse en este contexto: profesionalismo, conducta ética, respeto por el enfermo y su familia, trabajo eficiente con el equipo de salud, habilidades de comunicación e interpersonales, razonamiento clínico, empatía, competencia en interrogatorio y exploración física, y un enfoque holístico en el manejo del enfermo. No es de extrañar que en diversas encuestas la educación clínica en la cabecera del enfermo es considerada como uno de los métodos más valiosos en la enseñanza de la medicina (9).

La educación clínica es un proceso incluyente que reúne a lo que se ha llamado “la tríada del aprendizaje clínico”, constituída por el paciente, el estudiante y el tutor (9). El contacto directo con el paciente es esencial para el desarrollo del razonamiento clínico, empatía y profesionalismo, y aunque otras alternativas como los simuladores, pacientes estandarizados y modelos artificales se han utilizado para educar a los estudiantes, es necesario que en algún momento tengan la experiencia con pacientes reales en un contexto supervisado. Diversas teorías del aprendizaje comentadas en otros capítulos de este Seminario (Lifshitz, Graue) ayudan a comprender el proceso que ocurre en la educación clínica, para poder mejorar la efectividad de estas actividades. Uno de los modelos aceptados que integran diversas teorías del aprendizaje para describir lo que ocurre en la educación clínica es el de Cox, un modelo de aprendizaje a partir de la experiencia con dos ciclos eslabonados que puede utilizarse para planear con mayor eficiencia el aprendizaje de los educandos en cada contacto con pacientes (10,11) (Figura 1). El primer ciclo es el “ciclo de la experiencia”, en el que se lleva a cabo la planeación del acto educativo y la preparación del educando, dándole instrucciones para asegurarse que esté consciente de lo que va a ver y hacer, así como de las oportunidades que estarán disponibles para el aprendizaje. Durante este ciclo tiene lugar la experiencia del encuentro clínico interactuando con el paciente, que puede incluir discusión sobre la enfermedad, el tratamiento, los hallazgos físicos, etc. Este ciclo de la experiencia concluye con la discusión post-encuentro, en donde se interpretan los hallazgos y se aclaran interrogantes, a continuación le sigue el “ciclo de la explicación”. Este ciclo comienza con el proceso de reflexión sobre la acción, cuando al educando se le insta a que considere el encuentro reciente a la luz de su experiencia, y que se efectúe una “explicación” de la experiencia a diferentes niveles. Este proceso incrementa el “conocimiento operativo” del educando, incrementando su arsenal cognitivo sobre los problemas clínicos y su significado, lo que prepara al alumno para enfrentarse al siguiente paciente.

Si bien uno de los factores importantes en la ecuación educativa de la residencia médica es el mismo residente y sus actitudes hacia el aprendizaje, el factor que tiene mayor experiencia y debería tener plena conciencia de su papel en la tríada educativa arriba mencionada es el profesor clínico que tiene como su responsabilidad el proveer el entorno apropiado para que el residente y médicos internos aprendan clínica con los enfermos. Como sabemos, este papel es tomado como propio por los mismos residentes a veces no de manera voluntaria o conciente, ya que son los que están más tiempo en contacto cercano con los internos, pasantes y estudiantes de medicina, enseñándoles, supervisando y evaluando sus actividades clínicas. Es por lo tanto relevante que los especialistas y los residentes que funcionan como profesores clínicos, reflexionen sobre los atributos de un educador clínico efectivo. Estos atributos han sido identificados de manera consistente en varios estudios publicados, basándose en la opinión de expertos, percepciones de los educandos y observaciones de enseñanza clínica en la vida real (4). Hagamos el ejercicio de contestar cada una de las siguientes preguntas, y reflexionemos si poseemos algunos de estos atributos (adaptado de Referencia 4):

Si respondemos a este cuestionario de una manera honesta, probablemente la respuesta a varias de las preguntas sea “no”, ya que el profesor de clínica típico rara vez posee todas estas características a la vez. Sin embargo el solo hecho de reflexionar sobre cada una de ellas, a sabiendas que son marcadores de un profesor efectivo, debe motivarnos a ser más críticos de lo que hacemos al enseñar y aprender clínica.

Es importante también identificar los diferentes modelos para manejar el aprendizaje en los servicios clínicos, ya que un enfoque ecléctico de los mismos puede ayudar a proveer de un ambiente educativo dinámico y variado las actividades de enseñanza clínica. Algunos de los modelos más utilizados son los siguientes (9):

Estrategias para mejorar la Educación Clínica en las Residencias Médicas
Después de estas reflexiones sobre la importancia y problemática de la educación clínica, es menester identificar estrategias que ayuden a mejorar la situación actual de la educación clínica, y que tengan el sustento educativo necesario para ser realmente efectivas en la práctica.

Todas las estrategias descritas tienen por objeto hacer más efectiva la educación clínica en el escenario de trabajo cotidiano de los profesionales de la medicina. Los retos son muchos y el problema es grande y de difícil solución, pero los beneficios que se pueden obtener al utilizar estos principios en la enseñanza y aprendizaje de la medicina clínica son inmensos, para todos y cada uno de los integrantes de la tríada paciente-alumno-profesor (18).

…Es el día siguiente, y de nuevo está el grupo pasando visita al paciente en la Sala de Neurología. La punción lumbar fue positiva para meningitis bacteriana y se inició tratamiento con antibióticos. La evolución del paciente fue apropiada, la fiebre y la cefalea disminuyeron de manera importante. Por la mente de cada uno de los integrantes del equipo pasa lo siguiente:

Neurólogo Jefe de Sala: “…tenemos que terminar rápido la visita, a las nueve tengo cita con el Jefe del Departamento de Medicina, ¿ahora qué querrá? Este R3 es muy confiable, me puedo ir tranquilo sabiendo que tiene la situación bajo control…”

Residente de 3er año: “…qué bueno que no hubo complicaciones de la punción lumbar, estuve tentado de pedir una tomografía axial computada pero después de constatar que el fondo de ojo es normal decidí que no era necesaria. Qué bueno que el R1 ya sabe reconocer la ausencia de papiledema, ya no tendré que verificar sus historias clínicas…”

Residente de 1er año: “…Fue mejor no decirle al R3 que no le vi el fondo de ojo al paciente, de otra manera no me hubiera dejado hacer la punción lumbar. Este interno sí que sabe explorar…”

Médico interno: “…ayer no hubo tiempo de decirle la verdad al R1, voy a buscar el momento apropiado el día de hoy para que me enseñe a ver el fondo de ojo, ojalá tenga tiempo…”

Estudiante: “…ayer aproveché cuando todos se fueron a comer y revisé el fondo de ojo del paciente, su papila se veía normal. Creo que tendré que seguir con el “aprendizaje autodirigido” que es la norma en este hospital-escuela, pero cuando yo sea especialista voy a dedicarles mucho tiempo a los alumnos para que aprendan a hacer bien las cosas!…”

Paciente: “... ya me siento mejor, estos doctores sí saben lo que hacen. El especialista que me hizo la punción lumbar tiene muy buena mano, se nota que ha hecho muchas veces el procedimiento. Me sigo perguntando quién será el doctor que pasa rápido dando órdenes, aunque ya me di cuenta que los que realmente hacen el trabajo y curan a los enfermos son los otros doctores jóvenes que parece que viven en el hospital…”

BIBLIOGRAFIA